様式第1(第5条関係)
　　斜里町長様
申請年月日　　年　　月　　日　
移住支援金交付予備登録申請書
　UIJターン新規就業支援事業補助金実施要領に基づく要件を満たす予定であるため、事前に移住支援金の予備申請をいたします。
1　申請者欄
フリガナ | | 性別 | 生年月日
氏名 | | | 年　　月　　日
住所 | 〒 | 電話番号 |
メールアドレス |

2　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯 | | 単身 | | 世帯 | 世帯の場合は同時に移住した家族の人数(1の申請者は含まない) | 人
| | | | | 本申請予定日：　　　年　　月　　日
移住支援金の種類 | | 就業 | | 起業 | | テレワーク

3　確認事項(該当する欄に○を付けてください)^※
マッチングサイトに掲載されている企業に就業し、移住要件を満たしている | | A．該当する | | B．該当しない
※　移住支援金の種類のうち、就業を選んだ場合のみ該当する欄に〇を付けてください。
管理コード(北海道及び斜里町使用欄) |
注意事項
(移住された方へ )
・斜里町あてに本書を提出しなかった場合は、移住支援金の事前の手配ができず、申請時に移住支援金を支給できない場合があります。
・また 、就業後３か月経過後 、又は起業支援金交付決定後又はテレワーク移住後 には、速やかに必ず本申請を行っていただきますよう 、お願いいたします。
(企業様へ)
・就業された方が移住支援対象の資格を有した方である場合、本紙をお渡しいただき、斜里町あてに届出をするよう申し伝えのほど、お願いいたします。
・移住支援対象となりうる就業者がいらっしゃるにもかかわらず、申し伝えいただかずに就業者が資格を喪失した場合、今後マッチングサイト掲載について見直しとなる可能性があります。