様式第3(第5条関係)

年　月　日　
斜里町長様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　印　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記
勤務者名 |

勤務者住所
（移住前）
勤務 者住所
（移住後）

勤務先部署の所在地 |
勤務先電話番号 |
移住の意思 | 所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない
テレワーク交付金 | 勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない
北海道UIJターン新規就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び斜里町の求めに応じて、同北海道及び斜里町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。