様式第2号(第5条関係)
　　斜里町長様
申請年月日　　年　　月　　日　
斜里町移住支援金交付申請書
　UIJターン新規就業支援事業補助金実施要領に基づき、移住支援金の交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ | | 性別 | 生年月日
氏名 | 印 | | 年　　月　　日
住所 | 〒 | 電話番号 |
メールアドレス |
※氏名は、記名捺印又は署名してください
2　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯 | | 単身 | | 世帯 | 世帯の場合は同時に移住した家族の人数(1の申請者は含まない) | 人
移住支援金の種類 | | 就業 | | 起業 | | テレワーク |
3　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)^※

様式第３号「移住支援金の交付申請に関
する誓約書」に記載された内容について

A．誓約する

B．誓約しない

様式第４号「個人情報の取扱いに関する
誓約書」に記載された内容について

A．同意する

B．同意しない

申請日から５年以上継続して、斜里町に居住し、かつ、就業・起業する意思について | | A．意思がある | | B．意思がない

(就業の場合のみ記載)
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係

A．3親等以内の親族に該当しない

B．3親等以内の親族に該当する

4　転出元の住所
住所 | 〒
5　(東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京23区への在勤履歴　※直近１年以上かつ通算５年以上の在勤履歴を記載
期間 | 就業先 | 就業地
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。
管理コード(北海道及び斜里町使用欄) |